申诉人(刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师)(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称)

　　申诉人对人民法院 年 月 日( )字第______号刑事判决(或裁定)，提出申诉。

　　请求事项

　　(写明请求事项的要点)

事实与理由

　　(写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据)

　　此致

　　__________人民法院

申诉人： 　　

代书人：

年 月 日

　　(附：原审________书抄件一份)